Pesquisar

sábado, 24 de junho de 2017

VALVAS DO TRONCO PULMONAR E DA AORTA


Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

     As três válvulas semilunares da valva do tronco pulmonar (anterior, direita e esquerda), como as válvulas semilunares da valva da aorta (posterior, direita e esquerda), são côncavas quando vistas de cima (Figuras 1.55B e 1.57A). (Ver, no boxe azul, “Base para a denominação das válvulas das valvas da aorta e do tronco pulmonar”, mais adiante.) As válvulas semilunares não têm cordas tendíneas para sustentá-las. Têm área menor do que as válvulas das valvas AV, e a força exercida sobre elas é menor que a metade da força exercida sobre as válvulas das valvas atrioventriculares direita e esquerda. As válvulas projetam-se para a artéria, mas são pressionadas em direção (e não contra) às suas paredes quando o sangue deixa o ventrículo (Figuras 1.55C e 1.58B). Após o relaxamento do ventrículo (diástole), a retração elástica da parede do tronco pulmonar ou da aorta força o sangue de volta para o coração. No entanto, as válvulas fecham-se com um estalido, como um guarda-chuva apanhado pelo vento, quando há inversão do fluxo sanguíneo (Figuras 1.55B e 1.58C). Elas se aproximam para fechar por completo o óstio, sustentando umas às outras quando suas bases se tocam (encontram) e evitando o retorno de qualquer quantidade significativa de sangue para o ventrículo.


 A margem de cada válvula é mais espessa na região de contato, formando a lúnula; o ápice da margem livre angulada é ainda mais espesso, formando o nódulo (Figura 1.58A). Imediatamente superior a cada válvula semilunar, as paredes das origens do tronco pulmonar e da aorta são ligeiramente dilatadas, formando um seio. Os seios da aorta e do tronco pulmonar são os espaços na origem do tronco pulmonar e da parte ascendente da aorta entre a parede dilatada do vaso e cada válvula semilunar (Figuras 1.55B e 1.57A). O sangue presente nos seios e a dilatação da parede impedem a adesão das válvulas à parede do vaso, o que poderia impedir o fechamento.


 A abertura da artéria coronária direita é no seio da aorta direito, a abertura da artéria coronária esquerda é no seio da aorta esquerdo, e nenhuma artéria origina-se do seio da aorta posterior (não coronário) (Figuras 1.57A e 1.58).


  Figura 1.55 Valvas do coração e grandes vasos. A. As valvas coronárias são mostradas in situ. AV = atrioventricular. B. No início da diástole (relaxamento e enchimento ventriculares), as valvas da aorta e do tronco pulmonar são fechadas; logo depois, as valvas atrioventriculares direita (tricúspide) e esquerda (mitral) se abrem (também mostradas na Figura 1.49). C. Logo após o início da sístole (contração e esvaziamento ventriculares), as valvas atrioventriculares direita e esquerda se fecham e as valvas da aorta e do tronco pulmonar se abrem. 


Figura 1.57 Interior e via de saída do ventrículo esquerdo do coração. A e B. A face anterior do ventrículo esquerdo foi incisada paralelamente ao sulco interventricular e a margem direita da incisão foi afastada para a direita, revelando uma vista anterior da câmara. B. O óstio atrioventricular esquerdo e a valva atrioventricular esquerda (mitral) estão localizados posteriormente, e o vestíbulo da aorta segue superiormente e à direita da valva da aorta. 

VASCULATURA DO CORAÇÃO



  Os vasos sanguíneos do coração compreendem as artérias coronárias e veias cardíacas, que conduzem o sangue que entra e sai da maior parte do miocárdio (Figuras 1.59 e 1.61). O endocárdio e parte do tecido subendocárdico imediatamente externo ao endocárdio recebem oxigênio e nutrientes por difusão ou por microvascularização diretamente das câmaras do coração. Os vasos sanguíneos do coração, normalmente integrados ao tecido adiposo, atravessam a superfície do coração logo abaixo do epicárdio. Às vezes, partes dos vasos estão entranhadas no miocárdio. Os vasos sanguíneos do coração são afetados pela inervação simpática e parassimpática.
Irrigação arterial do coração. As artérias coronárias, os primeiros ramos da aorta, irrigam o miocárdio e o epicárdio. As artérias coronárias direita e esquerda originam-se dos seios da aorta correspondentes na região proximal da parte ascendente da aorta, imediatamente superior à valva da aorta, e seguem por lados opostos do tronco pulmonar (Figuras 1.58 e 1.59; Quadro ). As artérias coronárias suprem os átrios e os ventrículos; entretanto, os ramos atriais costumam ser pequenos e não são facilmente observados no coração de cadáver. A distribuição ventricular de cada artéria coronária não é bem delimitada.
Figura 1.58 Valva da aorta, seios da aorta e artérias coronárias. A. Como a valva do tronco pulmonar, a valva da aorta tem três válvulas semilunares: direita, posterior e esquerda. B. O sangue ejetado do ventrículo esquerdo afasta as válvulas. C. Quando a valva se fecha, os nódulos e as lúnulas encontram-se no centro.



 A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio da aorta direito da parte ascendente da aorta e passa para o lado direito do tronco pulmonar, seguindo no sulco coronário (Figuras 1.58 e 1.59A). Próximo de sua origem, a ACD geralmente emite um ramo do nó sinoatrial ascendente, que irriga o nó SA. A ACD então desce no sulco coronário e emite o ramo marginal direito, que irriga a margem direita do coração enquanto segue em direção ao ápice do coração, porém sem alcançá-lo. Após emitir esse ramo, a ACD vira para a esquerda e continua no sulco coronário até a face posterior do coração. Na face anterior da cruz do coração — a junção dos septos interatrial e interventricular entre as quatro câmaras cardíacas — a ACD dá origem ao ramo do nó atrioventricular, que irriga o nó AV (Figura 1.59A–C). Os nós SA e AV são parte do complexo estimulante do coração .
 O domínio do sistema arterial coronário é definido pela artéria que dá origem ao ramo interventricular (IV) posterior (artéria descendente posterior). O domínio da artéria coronária direita é mais comum (aproximadamente 67%) (Figura 1.59A); a artéria coronária direita dá origem ao grande ramo interventricular posterior, que desce no sulco IV posterior em direção ao ápice do coração. Esse ramo irriga áreas adjacentes de ambos os ventrículos e envia ramos interventriculares septais perfurantes para o septo IV (Figura 1.59C). O ramo terminal (ventricular esquerdo) da ACD continua por uma curta distância no sulco coronário (Figura 1.59A e B). Assim, no padrão mais comum de distribuição, a ACD supre a face diafragmática do coração (Figura 1.59D).

Tipicamente, a ACD supre (Figura 1.59):
• O átrio direito
• A maior parte do ventrículo direito
• Parte do ventrículo esquerdo (a face diafragmática)
• Parte do septo IV, geralmente o terço posterior
• O nó SA (em cerca de 60% das pessoas)
• O nó AV (em cerca de 80% das pessoas).

  A artéria coronária esquerda (ACE) origina-se do seio da aorta esquerdo da parte ascendente da aorta (Figura 1.58), passa entre a aurícula esquerda e o lado esquerdo do tronco pulmonar e segue no sulco coronário (Figura 1.59A e B). Em cerca de 40% das pessoas, o ramo do nó SA origina-se do ramo circunflexo da ACE e ascende na face posterior do átrio esquerdo até o nó SA. Quando entra no sulco coronário, na extremidade superior do sulco IV anterior, a ACE divide-se em dois ramos, o ramo IV anterior (os médicos continuam a chamá-la de DAE, a abreviação de seu antigo nome — artéria “descendente anterior esquerda”) e o ramo circunflexo (Figura 1.59A e C).
  O ramo IV anterior segue ao longo do sulco IV até o ápice do coração. A seguir, faz a volta ao redor da margem inferior do coração e costuma fazer anastomose com o ramo IV posterior da artéria coronária direita (Figura 1.59B). O ramo IV anterior supre partes adjacentes de ambos os ventrículos e, através de ramos IV septais, os dois terços anteriores do SIV (Figura 1.59C). Em muitas pessoas, o ramo IV anterior dá origem ao ramo lateral (artéria diagonal), que desce sobre a face anterior do coração (Figura 1.59A).
  O ramo circunflexo da ACE, menor, acompanha o sulco coronário ao redor da margem esquerda do coração até a face posterior do coração. O ramo marginal esquerdo do ramo circunflexo acompanha a margem esquerda do coração e supre o ventrículo esquerdo. Na maioria das vezes, o ramo circunflexo da ACE termina no sulco coronário na face posterior do coração antes de chegar à crux cordis (cruz de Has) (Figura 1.59B), mas em aproximadamente um terço das pessoas, ele continua como um ramo que segue dentro do sulco IV posterior ou adjacente a ele (Figura 1.60B).
Tipicamente, a ACE supre (Figura 1.59):
• O átrio esquerdo
• A maior parte do ventrículo esquerdo
• Parte do ventrículo direito
• A maior parte do SIV (geralmente seus dois terços anteriores), inclusive o feixe AV do complexo estimulante do coração, através de seus ramos IV septais perfurantes
• O nó SA (em cerca de 40% das pessoas).

  Variações das artérias coronárias. As variações nos padrões de ramificação e distribuição das artérias coronárias são comuns. No padrão dominante direito, mais comum, presente em cerca de 67% das pessoas, a ACD e a ACE compartilham quase igualmente o suprimento sanguíneo do coração (Figuras 1.59 e 1.60A). Em cerca de 15% dos corações, a ACE é dominante porque o ramo IV posterior é um ramo da artéria circunflexa (Figura 1.60B). Há codominância em cerca de 18% das pessoas, nas quais os ramos das artérias coronárias direita e esquerda chegam à cruz do coração e dão origem a ramos que seguem no sulco IV posterior ou próximo dele. Algumas pessoas têm apenas uma artéria coronária (Figura 1.60C). Em outras pessoas, o ramo circunflexo origina-se do seio da aorta direito (Figura 1.60D). Cerca de 4% das pessoas têm uma artéria coronária acessória.
  Circulação colateral coronariana. Os ramos das artérias coronárias geralmente são considerados artérias terminais funcionais (artérias que irrigam regiões do miocárdio que não têm anastomoses suficientes com outros grandes ramos para manter a viabilidade do tecido em caso de oclusão). Entretanto, há anastomoses entre ramos das artérias coronárias, subepicárdicos ou miocárdicos e entre essas artérias e os vasos extracardíacos como os vasos torácicos (Standring, 2008). Existem anastomoses entre as terminações das artérias coronárias direita e esquerda no sulco coronário e entre os ramos IV ao redor do ápice em cerca de 10% dos corações aparentemente normais. O potencial de desenvolvimento dessa circulação colateral é provável na maioria dos corações, se não em todos.

Figura 1.59 Artérias coronárias. A e B. No padrão mais comum de distribuição, a ACD anastomosa-se com o ramo circunflexo da ACE (as anastomoses não são mostradas) após a ACD ter dado origem à artéria interventricular (IV) posterior. AC. A artéria IV anterior (tamm chamada  de ramo descendente  anterior esquerdo) faz uma volta ao redor do ápice do coração para anastomosar-se com a artéria IV posterior. C. São mostradas as artérias do septo interventricular (SIV). O ramo da ACD para o nó AV é o primeiro de muitos ramos septais da artéria IV posterior. Os ramos septais do ramo interventricular anterior da ACE irrigam os dois terços anteriores do SIV. Como o fascículo AV e os ramos estão posicionados centralmente no SIV e sobre ele, a ACE costuma fornecer mais sangue para esse tecido condutor. D. Um corte transversal dos ventrículos direito e esquerdo mostra o padrão mais comum de distribuição de sangue da ACD (vermelho) e ACE (laranja) para as paredes ventriculares e o SIV.


Figura 1.60 Variões na distribuição das artérias coronárias. A. No padrão mais comum (67%), a ACD é dominante, dando origem ao ramo interventricular posterior. B e C. A ACE dá origem ao ramo interventricular posterior em aproximadamente 15% dos indivíduos. D. Ocorrem muitas outras variações.




   Drenagem venosa do coração
. O coração é drenado principalmente por veias que se abrem no seio coronário e em parte por pequenas veias que drenam para o átrio direito (Figura 1.61). O seio coronário, a principal veia do coração, é um canal venoso largo que segue da esquerda para a direita na parte posterior do sulco coronário. O seio coronário recebe a veia cardíaca magna em sua extremidade esquerda e a veia interventricular posterior e veia cardíaca parva em sua extremidade direita. A veia posterior do ventrículo esquerdo e a veia marginal esquerda também se abrem no seio coronário.
 A veia cardíaca magna é a principal tributária do seio coronário. Sua primeira parte, a veia interventricular anterior, começa perto do ápice do coração e ascende com o ramo IV anterior da ACE. No sulco coronário, vira-se para a esquerda, e sua segunda parte segue ao redor do lado esquerdo do coração com o ramo circunflexo da ACE para chegar ao seio coronário. (Aqui ocorre uma situação incomum: o sangue está fluindo no mesmo sentido em um par formado por artéria e veia!) A veia cardíaca magna drena as áreas do coração supridas pela ACE. 
 A veia IV posterior acompanha o ramo interventricular posterior (geralmente originado da ACD). Uma veia cardíaca parva acompanha o ramo marginal direito da ACD. Assim, essas duas veias drenam a maioria das áreas comumente supridas pela ACD. A veia oblíqua do átrio esquerdo (de Marshall) é um vaso pequeno, relativamente sem importância após o nascimento, que desce sobre a parede posterior do átrio esquerdo e funde-se à veia cardíaca magna para formar o seio coronário (definindo o início do seio). A veia oblíqua é o remanescente da VCS esquerda embrionária, que geralmente sofre atrofia durante o período fetal, mas às vezes persiste em adultos, substituindo ou aumentando a VCS direita.
  Algumas veias cardíacas não drenam via seio coronário. Algumas pequenas veias anteriores do ventrículo direito começam sobre a face anterior do ventrículo direito, cruzam sobre o sulco coronário e, em geral, terminam diretamente no átrio direito; às vezes elas entram na veia cardíaca parva. As veias cardíacas mínimas são pequenos vasos que começam nos leitos capilares do miocárdio e se abrem diretamente nas câmaras do coração, principalmente os átrios. Embora sejam denominadas veias, são comunicações avalvulares com os leitos capilares do miocárdio e podem conduzir sangue das câmaras cardíacas para o miocárdio.

Drenagem linfática do coração. Os vasos linfáticos no miocárdio e no tecido conectivo subendocárdico seguem até o plexo linfático subepicárdico. Os vasos desse plexo seguem até o sulco coronário e acompanham as artérias coronárias. Um único vaso linfático, formado pela união de vários vasos linfáticos provenientes do coração, ascende entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo e termina nos linfonodos traqueobronquiais inferiores, geralmente no lado direito.
  
 Figura 1.61 Veias cardíacas. Veia cardíaca magna, veia interventricular posterior (média) e veia cardíaca parva; veia oblíqua do átrio esquerdo; e veia posterior do ventrículo esquerdo são os principais vasos que drenam para o seio coronário. O seio coronário, por sua vez, drena para o átrio direito. As veias anteriores do ventrículo direito drenam diretamente para a aurícula do átrio direito.

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur